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DOMANDA di ISCRIZIONE al CAMPIONATO PODISTICO TRIVENETO 2010 ___________________________________________________________________ ♦.... Ragazzi/e(**) ♦.... Adulti Cognome ………………………..…….. Nome ………………….....……Pett.N……… Nato/a il …….…/…..……/…………….. A ………………………………………….……… sesso M ..... F...... .Residente a ………….……..………..…….........… CAP ......... In Via ………………………………………………………...….………N° ……..… Tel.: …………………..….Cell………………..………e-mail ………....……………………. Taglie: T-Shirt ………. Short ……….. tuta ………. scarpe ……….. Società …………………………………………………………. o Individuale (X)………. LIBERATORIA· Il sottoscritto/a nel richiedere l'iscrizione al Campionato Podistico dichiara di conoscere e accettare il regolamento pubblicato anche sul sito www.corsecpt.it · Sa che partecipare agli eventi sportivi è potenzialmente un’attività a rischio se non si è in condizioni idonee e adeguatamente preparati. · Dichiara di esonerare gli organizzatori delle competizioni da ogni responsabilità, sia civile che penale, per danni a persone e/o a cose da lui causati o a lui derivati prima, durante e dopo la corsa. · Ai sensi della legge 196/2003 acconsente che i dati raccolti siano utilizzati soltanto per preparare l’elenco dei partecipanti, le classifiche e l’archivio storico, per erogare servizi dichiarati nel regolamento e per l’invio di materiale informativo relativo al Campionato. · Concede l’autorizzazione all’uso di foto e/o filmati relativi alla sua partecipazione. Data, ………/………/……………….. Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . N.B.: (*) - scrivere in stampatello (**) - per i minori firma chi ha la potestà SCARICA MODULO
· Per iscriversi è sufficente compilare la domanda (scarica il modulo predisposto) e consegnarlo al Presidente della propria Società Podistica.· L'atleta che si iscrive individualmente consegnerà il modulo al Presidente del CPT o ai Consiglieri. ( Alle corse domenicali ci saremo con la pubblicità e raccoglieremo anche le iscrizioni: Domenica 17 Gennaio a Cavriè di S.Biagio di C.ta e domenica 24 Gennaio a Fossalunga di Vedelago )Con l'iscrizione è richiesto il versamento di un contributo di 3,00 €
· I nuovi pettorali verranno consegnati in tempo per la prima prova in programma Domenica 7 Febbraio a Sambughè di Preganziol.
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